Spinalna mišićna atrofija – osnove koje trebaš znati

Što je spinalna mišićna atrofija?

Spinalna mišićna atrofija je rijetka, neuromišićna genska bolest koja većinom zahvaća bebe i malu djecu. Službena skraćenica koju koristimo je SMA, pa ćemo tako i u nastavku teksta ovu bolest zvati upravo sa ta tri slova. Interno ju zovu i tihi ubojica djece.

SMA je rijetko stanje odnosno bolest koje se kod beba može najčešće detektirati i netom po samom rođenju, a ako se radi o blažim tipovima i u nešto kasnijoj dobi djeteta.

U ovoj dijagnozi postoji nekoliko tipova, ali prvo bih voljela da razjasnimo kako dijete dobije SMA i što ti kao potencijalan roditelj možeš, odnosno trebaš preventivno učiniti.

Naime, da bi dijete imalo SMA oba roditelja moraju biti nosioci degenerativnog gena koji potom utječe na SMN1 i SMN2 proteine nužne za obavljanje komunikacije između živčanog i mišićnog sustava te po nedostatku aktivnog SMN1 proteina utječe na sve motoričke i fizičke mogućnosti djeteta. U trenu kad su oba roditelja uistinu nosioci, tad dijete ima 25% vjerojatnost da će razviti simptome bolesti i postati oboljeli. Preostalih 50% odnosi mogućnost da dijete nije oboljeli, ali je nosioc za dalje ( za svoju djecu ) ili 25% da dijete nije ni oboljeli niti nosioc.

Suprotno naziva ove dijagnoze koja je u kategoriji rijetkih stanja i dijagnoza, nosioc bolesti je ipak u omjer 1 : 40 , što ako mene pitaš uistinu nije malo. U prijevodu, svaka četrdeseta osoba na svijetu nosioc je degenerativnog gena koji aktivira SMA.

SMA u praksi izgleda tako da utječe na sve mišićne funkcije djeteta i/ili odrasle osobe i to u obliku nemogućnosti žvakanja, disanja, gutanja, podizanja glave, pomicanja udova i tijela. Oboljeli od SMA ako se ne liječe u većini slučajeva umiru do druge godine života, a ako se krenu liječiti u kasnijoj od rane dojenačke dobi, kvaliteta života im je bitno narušena obzirom na limita tijela, a potpuno mentalno zdravlje i funkcionalnost.

SMA je u povijesti, odnosno šest godina unazad, uistinu bila razorna dijagnoza od koje su djeca vrlo rano umirala, međutim danas na svijetu postoje tri različita lijeka za SMA, a presimptomatsko doziranje djece drastično je promijenilo kliničku sliku ove dijagnoze te danas postoje djeca koja unatoč dijagnozi uz dovoljno rano primanje lijeka – sjede, govore, hodaju, stoje itd.

Lijekovi za SMA

Lijekovi za ovu dijagnozu su relativna novost, kako u Hrvatskoj tako i u svijetu.

Prvi odobren lijek je Spinraza koja je od strane FDA odobrena krajem 2016.godine, a na hrvatsko tržište dostupna oboljelima došla je uz restrikcije i puno medijske pompe tek sredinom 2018.godine.

Spinraza je prvi ikad odobren lijek za SMA i time je postavio jednu novu revoluciju u liječenju oboljelih. Sami lijek djeluje tako da se intratekalnim putem na području leđne moždine u etapama od svaka četiri mjeseca daje lijek koji potom dodatno jača rad SMN2 pričuvnog proteina, obzirom da SMN1 kao glavni, kod djece sa SMA potpuno ne radi i ne vrši svoju funkciju.

Cijena jedne doze Spinraze je prosječno 150 000 eura, a oboljeli ga moraju primati svaka četiri mjeseca tokom cijelog života.

Drugi odobren lijek je nama osobno najveći domet koji je medicina postigla u priči SMA, a naziva je Zolgensma.

Ovaj lijek svojim djelovanjem je uvelike drugačije od prvog jer za razliku od njega ne radi na dodatnom poticanju lučenja SMN2 proteina, već se intravenozno jednom u životu prima kao genska terapija. Genska terapija znači da jedna infuzija u sebi sadrži adenovirus AAV9 koji ima nosioc SMN1 proteina koji je potpuno ispravan. Time znamo da će dijete prilikom doziranja jednom u životu dobiti umjetno stvoren SMN1 protein koje je potpuno funkcionalan, za razliku od onoga s kojim se dijete rodilo i koji je uzrokovao aktivaciju SMA kao bolesti.

Zolgensma je od strane FDA odobrena sredinom 2019.godine, a u Hrvatskoj je dostupan na osnovnoj HZZO listi, posebno skupih lijekova, od početka 2021.godine.

Jedna doza ovog lijeka košta u prosjeku 2.2 milijuna eura i time je jedan od najskupljih lijekova na svijetu.

Treći odobren lijek naziva je Risdiplam i djeluje jednako kao prvi, Spinraza, ali je razlika u primjeni. Dok je Spinraza u obliku injekcije, Risdiplam je oralni sirup koji oboljeli koriste svaki dan do kraja života.

Risdiplam je zadnje formuliran te odobren lijek za ublažavanje simptoma SMA te je kao takav od strane FDA odobren 2020.godine, a na hrvatske liste javnog zdravstva uvršten je početkom 2022.godine.

Svaki od navedenih lijekova ima određene nuspojave te potencijalne limite za korisnike ovisno u kojim zemljama svijeta se nalaze to jest, žive.

Tipovi SMA – koji tipovi postoje?

U nastavku slijeda tipizacija tipova ove bolesti, ali je važno napomenuti kako je ista rađena u trenutku kad za SMA nije postojao niti jedan lijek, međutim u korelaciji sa brojem pričuvnih kopija SMN2 proteina, znatno nam olakšava postaviti početnu kliničku sliku djeteta prilikom dijagnostike.

TIP 0 – ovo je tip pri kojem se simptomi razvijaju “in utero” i kao takav čini 1% oboljelih koji nažalost već prilikom rođenja imaju znatno izračene simptome bolesti i usprkos liječenju najčešće umiru vrlo rano u dojenačkoj dobi.

TIP 1 – ovo je ujedno i najčešći tip SMA, ali i najpoznatiji za liječenje te postavljanje okvira mogućih očekivanja i ishoda. U ovom tipu simptomi bolesti javljaju se neposredno nakon rođenja, a najkasnije do šestog mjeseca života. Bebe i djeca s ovim tipom bolesti imaju otežano ili onemogućeno sisanje, žvakanje, disanje, gutanje te sve preostale motoričke funkcije kao što su održavanje glave, trupa, udova i svih ostalih dijelova tijela uslijed narušavanja funkcioniranja živčanog te mišićnog sustava. Djeca sa ovim tipom najčešće umiru do druge godine života, ali ovu informaciju je potrebno uzeti kritički kao i motorički napredak obzirom da je temeljena na uzorku djece prije pojave ijednog od trenutno postojeća tri lijeka. Oboljeli sa ovim tipom bolesti najčešće imaju 1 ili 2 kopije pričuvnog SMN2 proteina.

TIP 2 – čini ga otprilike 20% oboljeli i nešto je blaže kliničke slike nego li je to prethodni tip. Interno djeca oboljela od tipa 2 nazivaju se “sitters, non walkers” što nam daje naslutiti da djeca sa ovi tipom bolesti prate normalan motorički napredak do trenutka samostalnog opsjedanja i/ili pružanja kad počinje nastupati progresija bolesti uz jasne simptome kao što su – izostanak puzanja, podizanja iz iskoraka, stajanja te hodanja. Djeca s ovim tipom doživljaju mlađu odraslu dob, također temeljeno na dostupnim podacima prije pojave lijekova za SMA. Karakteristično za djecu sa tipom 2 je da se simptomi najčešće javljaju u dobi od 6 do 18 mjeseci života te djeca s ovim tipom u većini slučajeva imaju 3 kopije pričuvnog SMN2 proteina.

TIP 3 – znatno blaži oblik bolesti koji se javlja u dobi od treće do dvanaeste godine života uz izuzetke koji su dijagnosticirani tek u odrasloj dobi. Za ovaj tip karakteristično je da djeca dosežu normalan obrazac svih motoričkih napredaka koji kroz vrijeme biva narušen ili potpuno onemogućen. Primjerice, dijete je savladalo penjanje po stepenica i odjednom roditelj primjećuje da je isto ( bez razloga ) narušeno ili potpuno onemogućeno. Ovaj tip je rijedak, ali postoji te oboljeli ako se ne rehabilitiraju dovoljno često imaju i problem pretilosti uslijed smanjenog kretanja te mogućnosti. U većini slučajeva oboljeli od ovog tipa bolesti imaju 4 kopije pričuvnog SMN2 proteina.

TIP 4 – je izuzetno rijedak te rijetko dijagnosticiran tip ove bolesti jer se javlja u odrasloj, starijoj životnoj dobi i lako ga zamijeniti za starosne problematike fizičkog zdravlja kao što su – bolni zglobovi, koljena ili kosti, osteoporoza, smanjen kapacitet pluća ili bolovi u leđima kao i srodne problematike. Većina oboljelih ima 5 ili više kopija pričuvnog SMN2 proteina.

Kako se dijagnosticira SMA?

Dijagnostika same bolesti zapravo je jednostavna ozbirom na činjenicu da govorimo o izuzetno rijetkoj i teškoj dijagnozi. Dovoljno je napraviti genetičko testiranje koje se radi putem krvi kako bi se postavila ova dijagnoza. Vensko vađenje krvi dovoljno je za ustvrditi ima li dijete SMA ili nema, ali i za otkriti je li dijete nosioc za dalje ili ipak nije.

Konkretno ovu vrstu testiranja u Hrvatskoj radi samo nadležni Referentni centar za neuromuskularna oboljenja, a on je KBC Zagreb.

Međutim, unazad godine dana, rijetko kad je postojala stvarna potrebna za ovom vrstom testiranja te će u budućnosti postojati sve manje jer od 1.3.2023. godine postoji novorođenčaki probir na ovu bolest ( SMA ) te se testiraju sve novorođene bebe neposredno nakon rođenja, a rezultate dobiva liječnički tim 24-72 sata nakon testiranja. Obzirom na postojanje novorodenačkog probira uz dostupnost svih lijekova svim pacijentima, počevši od studenog, 2023. danas je uistinu teško, pa gotovo i nemoguće da roditelji i liječnički tim ne znaju da dijete ima SMA do određene životne dobi kad progresija već počinje nastupati.

Ujedno znajući da presimptomatski dozirani bolesnici ( prije pojave simptoma ) lijekom Zolgensma, koji je genska terapija, ne pokazuju simptome bolesti, rezultati su više nego odlični i revolucionarni ako usporedimo kako je klinička slika izgledala svega nekoliko godina unazad. Također, kod svih oboljelih ključno je i presudno započeti liječenje čim ranije bilo kojim lijekom kako bi se zaustavila progresija bolesti i omogućili bolji i znatniji rezultati napredka djeteta ili odrasle osobe.